0.1元入场捕鱼

各定点零售药店，市医保中心，局机关各科室：

为进一步加强职工医保个人账户管理，保障参保人员的合法权益，推进“打击欺诈骗保、维护基金安全”常态化开展，促进医保制度可持续发展，现结合0.1元入场捕鱼实际，制定印发《海门市定点零售药店医保协议管理负面清单（试行）》（以下简称“负面清单”），现将有关要求通知如下：

一、负面清单制定的依据

1.中共中央国务院0.1元入场捕鱼深化医疗保障制度改革的意见（中办发〔2020〕5号）；

2.0.1元入场捕鱼印发2018年纠正医药购销领域和医疗服务中不正之风专项治理工作要点的通知（国卫医函〔2018〕186 号）；

3.0.1元入场捕鱼当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知（医保办发〔2018〕21号）；

4.江苏省医疗保障局0.1元入场捕鱼进一步加强定点医药机构协议管理工作的通知（苏医保发〔2019〕126号）；

5.江苏省医疗保障定点医药机构失信行为惩戒暂行办法（苏医保规〔2019〕2号）；

6.0.1元入场捕鱼印发《南通市医疗保障基金监管行政监督检查规范（试行）》的通知（通医保发〔2019〕40号）；

7.0.1元入场捕鱼印发《南通市医疗保险基金及医疗服务行为管理暂行办法》的通知（通人社规〔2017〕9号）；

8.0.1元入场捕鱼进一步加强医疗保险定点单位规范化建设的通知（海医保发〔2019〕43号）；

9.国家、省市以及各级医疗保障部门制定的其他法律、法规。

二、负面清单的主要内容

（一）完善内部管理方面

1.未建立健全医保业务内部管理制度的；

2.未配备专（兼）职医保管理人员的；

3.未按照要求参加医保部门召开的医保会议或组织的业务培训，未开展“打击欺诈骗保、维护基金安全”宣传活动的；

4.未在本店的醒目位置悬挂医保定点零售药店标识的；

5.未在本店的醒目位置公布监督举报电话的；

（二）提升服务能力方面

6.不能为参保人提供购买药品、医疗器械、医用耗材、辅助器具等（以下简称“药品”）、信息查询、密码修改、政策咨询等医保服务的；

7.未向参保人宣传医保政策、社会保障卡使用结算流程等的；

8.未建立完善的药品、耗材进、销、存管理制度并实行计算机系统管理，发票未按有关规定保存备查，所提供的资料不真实性、不准确性、不完整性的；

9.未按市场监管部门注册登记的经营范围开展经营，将药品、医用器械、医用耗材与其它商品未实行分类管理、分区摆放的；

10.销售的药品未按规定明码标价，使用社会保障卡和现金购买价格不一致的；

11.参保人使用社会保障卡购药时，提供的药品费用清单内容与实际购买药品不一致的；

12.参保人（或代购人）购药时，未认真查验社会保障卡（代购人信息需登记备案）进行费用结算的；

13.参保人持外配处方购药时，未严格按照《处方管理办法》和有关规定调配且处方未保存备查的；

14.未严格执行医保基金支付范围的规定，允许或者协助参保人使用医保基金支付医保规定范围外商品的；

15.未按时向医保部门申报参保人使用医保个人账户结算费用的；

16.盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的；

17.为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的；

18.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；

19.为参保人员虚开发票、提供虚假发票的；

20.购药费用出现异常的；

21.以医保定点名义从事商业广告和促销活动，诱导消费的；

22.伪造虚假凭证或串通参保人员兑换现金骗取基金的；

23.将医保目录范围之外的项目按照目录内项目申报医保结算的；

（三）加强信息安全管理

24.未指定专人负责信息系统的管理，专职管理人员名单未上报医保部门备案的；

25.未配合做好药品、药师等相关信息管理、变更和维护工作的；

26.未按有关标准和要求配备设施设备通过专线与医保部门信息系统联网的；

27.未采用有效措施安全隔离信息系统与其他外部网络的；

28.未按要求妥善保管和使用医保刷卡、移动支付的有关设备，将其转借或赠与他人或改变使用场地的；

29.为不具备医保结算资格的分支机构或其他机构提供医保结算专用网络接入的；

30.未严格执行信息保密制度，导致参保人购药等个人信息隐私泄露的；

31.未做好与医保结算相关的信息系统维护工作，相关设备不能稳定运行，参保人购药刷卡服务不能正常开展的；

32.网络及系统出现故障未及时报告医保部门，未向参保人做好解释工作的；

33.未严格按照要求配合做好与医保部门有关监管信息系统联网，不能实时自动传送参保人购药等数据，数据不真实、不完整、不准确，未做好数据备份工作的；

（四）服从部门管理方面

34.拒绝、阻挠或不配合经办机构开展必要监督检查的；

35.协议有效期内累计3次被暂停协议或暂停协议期间未按时限要求整改或整改不到位的；

36.被吊销《药品经营许可证》或《营业执照》的；

37.经检查或评估不符合定点零售药店基本条件且未在限改期内整改到位的；

38.在停止医保业务期间，未在营业场所醒目位置进行公告的；

39.未按医保定点零售药店协议要求落实管理措施的；

40.定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。

三、工作要求

（一）各定点零售药店要高度重视负面清单管理工作，加强医保管理力量建设，建立健全医保药品管理制度、财务管理制度、医保人员管理制度、信息管理制度和医保费用结算制度等内部管理制度，规范医保行为。

（二）各定点零售药店要按照要求参加医保部门组织召开的会议或业务培训，加大负面清单的宣传力度，运用群众喜闻乐见的方式，强化全体参保人员以及定点零售药店工作人员的法治意识，自觉维护医疗保障基金安全。

（三）本办法由海门市医疗保障局负责解释，未尽事宜以《海门市基本医疗保险定点零售药店服务协议》为准。

（四）本通知自2020年8月1日起执行。

                                                             海门市医疗保障局

                                                               2020年6月30日